Начните сегодня

Чтобы начать предварительную регистрацию на программу, пожалуйста, заполните эту форму, и консультант «Нарконона» свяжется с вами для оказания помощи.

Анкета для предварительной оценки

1. Вы хотите, чтобы мы помогли:

вам,

кому-то, кого вы знаете

1a. Если кому-то, кого вы знаете, то кем вам приходится этот человек:

2. Если были использованы другие программы по освобождению от наркозависимости, укажите их:

3. Получали ли вы или человек, которому вы хотите помочь, какие-либо психологические консультации, кроме тех, которые направлены на употребление наркотиков или алкоголя? Если да, пожалуйста, укажите, какая консультационная помощь была получена:

4. Кратко опишите употребляемые наркотики и историю жизни зависимого:

5. Ваша контактная информация:

Имя

Фамилия

Эл. почта

Телефон

Адрес

Почтовый индекс

Страна

Город

Область/край

Не беспокойтесь, мы уважаем вашу частную жизнь. Вся предоставленная информация конфиденциальна. Чтобы узнать больше, прочитайте нашу Политику конфиденциальности.