إبدأ اليوم

للبدء في عملية ما قبل التسجيل، يرجى ملىء هذا النموذج ومستشار ناركونن سيتصل بك للمساعدة.

إستبيان التقييم المُسبق

1. هل تبحث عن المساعدة:

لنفسك

لشخص تعرفه

1أ. لو كان لشخص تعرفه، فما هي علاقة هذا الشخص بك:

2. ما هي برامج إعادة التأهيل الأخرى التي إلتحق بها، إن وجدَت:

3. هل تلقّى أي إستشارات من أجل أمور أخرى بخلاف المخدرات والكحول؟ لو حدث، يرجى ذكر الإستشارات التي تم تلَقيها:

4. إشرح بإيجاز المخدرات المستخدمة وتاريخ الإدمان:

5. معلومات الإتصال خاصتك:

الإسم الأول

إسم العائلة

البريد الإلكتروني

الهاتف

العنوان

الرقم البريدي

البلد

المدينة

State/Province

كُن متأكداً إننا نحترم خصوصيتك. جميع المعلومات سريّة للغاية. للمزيد من المعلومات إقرأ سياسة الخصوصية الخاصة بنا.

^®

كُن خالياً من المخدرات. من أجل التحسُّن.

1 (800) 737-5250